Cos'è il tumore della pelle
La pelle è l'organo più esteso del nostro corpo ed è formata da tre strati: uno strato più superficiale, l'epidermide, uno strato intermedio, il derma e uno strato più profondo, il tessuto sottocutaneo o grasso.
L'epidermide, a sua volta, è formata da cellule di diversa natura: la cellula principale è il cheratinocita o cellula epiteliale, mentre nello strato inferiore sono situati i melanociti, che hanno il compito di produrre melanina. Questo pigmento naturale (presente anche nei capelli e in alcune parti dell'occhio) protegge dagli effetti dannosi dei raggi solari. In condizioni normali i melanociti possono dar luogo ad agglomerati scuri visibili sulla superficie della pelle e noti come nei (nevi è il termine medico).
La crescita incontrollata del cheratinocita o cellula epiteliale e dei melanociti dà origine ai tumori della pelle.
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Quanto è diffuso
Rarissimo nell’infanzia, l’età media di insorgenza del melanoma è intorno ai 45-50 anni, ma la tendenza degli ultimi due decenni è orientata verso un’insorgenza a età più precoci.
Considerato fino a pochi anni fa una forma rara di cancro, oggi è in crescita in tutto il mondo: il numero di melanomi, infatti, è raddoppiato negli ultimi 15 anni.
I carcinomi basocellulare e spinocellulare sono decisamente più frequenti (circa 50 volte più dei melanomi) e compaiono in età più avanzata (sopra i 50 anni).
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Chi è a rischio
Per quanto riguarda i tumori della pelle, il principale fattore di rischio è l'esposizione cronica alla luce del sole. I raggi del sole responsabili dell'abbronzatura, ma anche delle scottature, sono quelli ultravioletti, che possono danneggiare il Dna delle cellule della pelle. Nella maggior parte dei casi questi danni vengono riparati, oppure portano alla morte delle cellule stesse. A volte, però, possono trasformare qualche cellula in senso canceroso, provocandone una crescita incontrollata.
I tumori della pelle si sviluppano soprattutto a livello delle parti del corpo più esposte al sole: viso, orecchie, collo, cuoio capelluto, spalle e dorso. Altri fattori di rischio sono il contatto con l'arsenico, l'esposizione a radiazioni ionizzanti, anomalie genetiche e un'insufficienza del sistema immunitario dovuta a precedenti chemioterapie, trapianti oppure all'AIDS.
Per il melanoma i fattori di rischio sono noti soltanto in parte. Alcuni di questi sono strettamente legati alla persona:
una predisposizione familiare;
la presenza di lentiggini o di nei, soprattutto se sono grossi, dai bordi irregolari, di forma e colore variabile o in gran quantità (più di 50);
occhi, capelli e pelle chiara; queste persone generalmente durante esposizioni solari intense si scottano con facilità, ma non si abbronzano.
Nel caso del melanoma il legame tra l'esposizione ai raggi solari e l'insorgenza del tumore è meno forte rispetto agli altri tumori della pelle. Si è comunque visto che molti pazienti che sviluppano melanomi avevano avuto ustioni solari in età giovanile, oppure avevano mostrato un aumento del numero dei nevi a seguito dell'esposizione ai raggi ultravioletti.
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Tipologie
I tumori della pelle sono classificati in base alla natura delle cellule da cui hanno origine:
i carcinomi basocellulari originano dalle cellule basali, nello strato più profondo dell'epidermide. Appaiono come piccoli noduli di aspetto perlaceo oppure come chiazze di colore rosa, che aumentano lentamente di dimensione. Qualche volta possono essere pigmentati e possono quindi essere scambiati per dei melanomi.
i carcinomi spinocellulari originano invece dalle cellule più superficiali dell'epidermide (nello strato spinoso) e appaiono come noduli o aree a bordi rilevati con una depressione centrale, ulcerati, ma non sanguinanti. Generalmente sono caratterizzati da margini poco definiti.
i melanomi originano ex novo su una cute integra, oppure da nevi preesistenti, ovvero agglomerati di melanociti che possono essere presenti fin dalla nascita o comunque dalla prima infanzia (congeniti) oppure comparire durante tutto il corso della vita (acquisiti). I nevi possono subire trasformazioni visibili anche ad occhio nudo. I cambiamenti dello stato di un nevo (soprattutto di alcuni parametri come colore, forma e dimensioni) che avvengono in uno spazio temporale limitato (alcune settimane o pochi mesi) possono essere l’espressione della trasformazione in melanoma e devono essere tempestivamente riferiti al medico di famiglia o ad uno specialista dermatologo.
I carcinomi spinocellulari e basocellulari costituiscono oltre il 90 per cento di tutti i tumori della pelle, sono facilmente curabili, molto raramente mortali. I melanomi, invece, possono essere più pericolosi in quanto hanno la capacità di invadere i tessuti circostanti e diffondere nell'organismo attraverso la circolazione ematica e linfatica, dando metastasi a livello dei vari organi o tessuti.
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Sintomi
Le caratteristiche di un neo che possono indicare l'insorgenza di un melanoma sono riassunte grazie alla sigla ABCD, ovvero:
A come Asimmetria nella forma (un neo benigno è generalmente circolare o comunque tondeggiante, un melanoma è più irregolare);
B come Bordi irregolari e indistinti;
C come Colore variabile (ovvero con sfumature diverse all'interno del neo stesso);
D come Dimensioni in aumento, sia in larghezza sia in spessore.
Alla sequenza ABCD è stata più recentemente aggiunta una E, che sta per Evoluzione, a indicare come meritevole di esame anche un neo che in un tempo piuttosto breve ha cambiato aspetto. È comunque opportuno ricordare che lo schema ABCDE, sebbene molto utile per memorizzare gli elementi principali di allarme, non è sufficiente a per fare una diagnosi precoce corretta, che richiede un esame più approfondito delle lesioni cutanee con apposite strumentazioni, come il dermoscopio.
Un melanoma può insorgere in qualsiasi distretto corporeo (comprese le mucose della bocca e dei genitali, la congiuntiva ecc), tuttavia la sede assolutamente prevalente è la cute. Le lesioni più insidiose sono quelle a livello di aree che normalmente sfuggono alla nostra attenzione, come per esempio il cuoio capelluto o la piega tra le dita dei piedi.
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Prevenzione
Alcuni comportamenti possono ridurre, ma non annullare, il rischio di sviluppare tumori della pelle.
Per quanto non esista una proibizione assoluta all'esposizione alla luce solare, è consigliabile prendere il sole in maniera moderata fin dall'età infantile, evitando gli eccessi e le conseguenti ustioni.
In generale bisogna proteggere la pelle evitando di esporsi al sole durante le ore più calde (tra le 10 e le 16) ed evitando l'uso di lampade o lettini abbronzanti a scopo cosmetico. È consigliabile anche indossare cappelli e occhiali da sole e usare creme protettive adeguate al proprio tipo di pelle, applicandole più volte in modo da assicurare una copertura continua.
Queste attenzioni vanno riservate soprattutto ai bambini, molto sensibili alle scottaure: il processo di trasformazione tumorale è molto lungo e spesso può derivare da un'alterazione che è avvenuta in età pediatrica. Infine si può ridurre il rischio con una dieta povera di grassi e ricca di sostanze antiossidanti come le vitamine A, C, E, il coenzima Q e il betacarotene, ma anche il tè verde e il ginger.
Per quanto riguarda specificamente il melanoma, è necessario controllare periodicamente l'aspetto dei propri nei, sia autonomamente (ovvero guardandosi allo specchio per identificare eventuali trasformazioni e facendosi guardare da un famigliare nei punti non raggiungibili col proprio sguardo) sia consultando il dermatologo.
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Diagnosi
La diagnosi certa dei tumori della pelle viene effettuata solo con una biopsia: viene cioè prelevata una porzione di tessuto e analizzata al microscopio.
L'esame visivo da parte del dermatologo è reso più accurato grazie all'uso dell'epiluminescenza, una speciale tecnica di ingrandimento e illuminazione della pelle che consente di osservare anche gli strati più profondi.
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Evoluzione
I carcinomi basocellulari e spinocellulari hanno una buona prognosi perchè crescono lentamente e molto raramente danno luogo a metastasi. Diventano quindi gravi solo se trascurati per lungo tempo. Nel caso di diagnosi di melanoma è molto importante la stadiazione, una sorta di classifica di gravità che permette di definire il tipo di cura necessaria. La gravità dei melanomi viene definita secondo quattro stadi:
Stadio I e Stadio II: comprendono melanomi primitivi che ancora non hanno dato metastasi.
Stadio III: comprende i melanomi che hanno dato metastasi “regionali”, ossia ai linfonodi che drenano la zona cutanea dove si è originato il melanoma oppure metastasi in transit, cioè che si trovano nella zona che decorre tra la sede del tumore primitivo e i linfonodi regionali.
Stadio IV: riguarda melanomi che si sono diffusi oltre il distretto “regionale” attraverso il sangue o il sistema linfatico, dando metastasi a distanza in altri organi o tessuti. La gravità del quadro clinico dipende anche dal numero e dalla sede delle metastasi.
Se la stadiazione è importante per la scelta della cura, è altrettanto fondamentale ricordare che anche la prognosi può essere molto diversa in base allo spessore del melanoma stesso. I melanomi inferiori a 1 mm di spessore sono correlati con un’ottima prognosi in oltre il 90 per cento dei casi; queste percentuali diminuiscono progressivamente con l’aumentare dello spessore della lesione. Ciò spiega perchè è fondamentale la diagnosi precoce.
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Come si cura
La terapia dei carcinomi basocellulari e spinocellulari è chirurgica.
La rimozione del tumore può avvenire con la chirurgia tradizionale e, in casi selezionati, anche con tecniche di chirugia laser. A volte può essere indicata un'applicazione locale di farmaci chemioterapici. Se operati nelle fasi iniziali, questi tumori guariscono nel 95 per cento dei casi: la tempestività è essenziale, in quanto anche questi carcinomi, soprattutto quelli spinocellulari, possono dare metastasi o estendersi localmente determinando problematiche serie nel controllo della malattia.
Nel caso del melanoma, il tipo di terapia viene scelto in base allo stadio della malattia.
Il principale trattamento è l'asportazione chirurgica, la cui entità dipende dallo stadio del tumore: melanomi di spessore ≥ a 1 mm, oppure inferiori a 1 mm ma con evidenza di ulcerazione della lesione o con proliferazione cellulare, possono anche richiedere la rimozione dei linfonodi cosiddetti "sentinella", ovvero i primi a ricevere linfa direttamente dal tumore. Se i linfonodi sentinella mostrano di contenere cellule tumorali vengono asportati tutti quelli dell'area interessata. Quando il tumore è localizzato agli arti è possibile controllare la malattia con idonei trattamenti loco regionali che si utilizzano in casi selezionati. La perfusione ipertermico-antiblastica è una modalità che consente di isolare la gamba o il braccio dalla circolazione sanguigna generale e infondere una quantità di farmaco molto maggiore rispetto a quella comunemente somministrabile in tutto l'organismo, con il vantaggio di poter potenziare l’effetto del farmaco con quello dell’alta temperatura (circa 40°C).
Un’altra metodica di controllo locale della malattia è l’elettrochemioterapia, che prevede l’utilizzo di un farmaco, la bleomicina, somministrato per via endovenosa a basse concentrazioni, combinato con una differenza di potenziale elettrico che rende le membrane delle cellule tumorali più permeabili alla diffusione del farmaco all’interno delle cellule tumorali. Questo risultato viene ottenuto mediante l’utilizzo di apposite sonde applicate sia alla cute che a livello sottocutaneo.
I melanomi di stadio IV sono poco sensibili alle cure convenzionali come la chemioterapia o la radioterapia. Per questa ragione in questi ultimi anni si stanno studiando approcci sperimentali alternativi, come i vaccini terapeutici e l’immunoterapia, allo scopo di maggiormente istruire il sistema immunitario a tenere a bada le cellule tumorali. Un altro filone di ricerca promettente consiste nella possibilità di produrre dei farmaci che agiscano sulla base di specifiche mutazioni genetiche che riguardano sottopopolazioni di pazienti. La prospettiva delle ricerche sui nuovi trattamenti farmacologici per il melanoma avanzato si orienta quindi ad individuare sottogruppi di pazienti con specifiche caratteristiche che possano beneficiare di terapie sempre più individualizzate.