Le Patologie: le tipologie di tumori e leucemie dell'età pediatrica
I tumori infantili sono molto diversi dai tumori degli adulti per tipo, per velocità di accrescimento e per prognosi. Nel bambino, in generale, il tumore più frequente è il gruppo delle leucemie (33%), seguito dai tumori del sistema nervosa centrale (SNC) (22%), i linfomi (12%), il neuroblastoma (7%), i sarcomi dei tessuti molli (7%) e i tumori ossei (6,4%). Le percentuali variano secondo la fascia d’età. Altri tumori più rari ancora sono il retinoblastoma, l’epatoblastoma, il Sarcoma di Ewing, i tumori delle cellule germinali e altri tipi estremamente rari.
Le patologie in dettaglio:
Leucemia linfoblastica acuta
Leucemia mieloblastica acuta
Leucemia mieloide cronica
Linfomi: Linfoma di Hodgkin e Linfomi non Hodgkin
Tumori cerebrali
Neuroblastoma
Tumore di Wilms (Nefroblastoma):
Rabdomiosarcoma
Tumori ossei: Osteosarcoma e Sarcoma di Ewing
Retinoblastoma
Epatoblastoma
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Leucemia linfoblastica acuta (torna su)
Le leucemie costituiscono il 33% dei tumori infantili. Tra le leucemie infantili, la Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA) costituisce il 75%, e il resto è costituito da vari tipi di Leucemia Mieloblastica Acuta (LMA). Sono rarissimi i casi di leucemia cronica, una forma che colpisce soprattutto gli adulti. Le leucemie sono un gruppo di malattie caratterizzate da una crescita rapida e incontrollata a livello del midollo osseo dove si fabbricano le cellule del sangue, di cellule immature tumorali (blasti). Nelle forme di LLA, i blasti provengono dalla serie dei linfociti. Le cellule tumorali infarciscono il midollo osseo inibendo la crescita delle cellule midollari normali che danno origine alle cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine). Il sangue stesso, quindi, si impoverisce, riempiendosi di blasti, causando i classici sintomi dovuti a carenza di globuli rossi (anemia), di globuli bianchi (leucopenia) e di piastrine (piastrinopenia).
Epidemiologia
25-35 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età inferiore a 15 anni.
Picco di incidenza a 3-5 anni di età.
Rappresenta il 75-80% di tutte le leucemie pediatriche.
Segni clinici
Anoressia, astenia e pallore cutaneo dovuto all’anemia , febbre per infezioni varie per la carenza di cellule bianche immunocompetenti, lividi e petecchie (piccole emorragie cutanee) per la carenza di piastrine. Sintomi vari per la sovrapproduzione di blasti nei sedi di produzione di cellule ematiche quali dolori osteoarticolari, epatosplenomegalia (ingrossamento di milza e fegato), linfoadenomegalia (ingrossamento diffuso di ghiandole linfatiche).
Diagnosi
All'esame emocromocitometrico si evidenzia: aumento del numero dei globuli bianchi, con presenza di blasti linfoidi (cellule immature della serie linfatica), diminuzione del numero delle piastrine, anemia per diminuzione del numero dei globuli rossi. Va eseguito un prelievo di midollo osseo che evidenzia: presenza di cellule blastiche (cellule immature) in percentuale superiore al 25% rispetto alle restanti cellule. Analisi molto specialistiche delle cellule tumorali permetteranno di classificare la malattia come appartenente ad un sottogruppo molto specifico di LLA, dando indicazioni sul protocollo terapeutico da seguire.
Terapia
Viene seguito un protocollo, della durata di 2-3 anni, distinto in varie fasi:
Induzione: vengono somministrati chemioterapici in modo da determinare la scomparsa dei blasti da sangue circolante e ridurre a meno del 5% quelli nel midollo osseo (remissione). Questa fase dura 4-6 settimane, dopo di che si passa alla prossima fase di terapia
Profilassi del SNC: Per prevenire una infiltrazione di cellule tumorali a livello cerebrale, vengono somministrati chemioterapici direttamente all'interno del liquido cerebrospinale(il liquido che bagna l’intero sistema nervosa centrale); questa terapia può essere associata a radioterapia del cranio.
Reinduzione forzata: alcuni mesi dopo la fase di induzione vengono somministrati nuovamente chemioterapici per distruggere cellule leucemiche residue che stanno nuovamente proliferando.
Terapia di mantenimento: la somministrazione di chemioterapici a dosaggio più basso per mantenere la remissione completa. Dura alcuni anni, fino alla fase “fuori terapia”. Dopo 5 anni fuori terapia senza una ricaduta (la ricomparsa di blasti nel midollo osseo), si presume la guarigione definitiva.
Altre terapie: Trapianto di midollo osseo (TMO) - soltanto per le leucemie ad alto rischio o per una ricaduta dopo la fine della terapia standard; radioterapia testicolare - nel maschio, in alcuni casi, per evitare metastasi testicolare; Radioterapia craniale – quando si trova una infiltrazione di blasti nel sistema nervosa centrale SNC alla diagnosi.
Prognosi
Ricadute in pazienti fuori terapia nei 2 anni successivi allo stop terapeutico: 15-25% . Sopravvivenza globale a 5 anni: 80% Dopo i 5 anni, i casi di ricaduta sono rarissimi e si presume guarito il paziente.
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Leucemia mieloblastica acuta (torna su)
Le leucemie costituiscono il 33% dei tumori infantili. Tra le leucemie infantili, la Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA) costituisce il 75%, e il resto è costituito da vari tipi di Leucemia Mieloblastica Acuta (LMA). Sono rarissimi i casi di leucemia cronica, una forma che colpisce soprattutto gli adulti. Le leucemie sono un gruppo di malattie caratterizzate da una crescita rapida e incontrollata a livello del midollo osseo dove si fabbricano le cellule del sangue, di cellule immature tumorali (blasti). Nelle forme di LMA, i blasti provengono dalla serie delle cellule mieloidi che danno origine ai granulociti. Le cellule tumorali infarciscono il midollo osseo inibendo la crescita delle cellule midollari normali che danno origine alle cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine). Il sangue stesso, quindi, si impoverisce, riempiendosi di blasti, causando i classici sintomi dovuti a carenza di globuli rossi (anemia), di globuli bianchi (leucopenia) e di piastrine (piastrinopenia). La LMA ha prognosi peggiore della LLA.
Epidemiologia
5-10 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età inferiore a 15 anni.
Rappresenta il 20% di tutte le leucemie pediatriche.
Segni clinici
Pallore cutaneo, astenia, anoressia, perdita di peso, febbre, epatosplenomegalia (ingrossamento di milza e fegato), emorragie cutanee e mucose, linfoadenomegalia (ingrossamento diffuso di ghiandole linfatiche), ipertrofia gengivale.
Diagnosi
All'esame emocromocitometrico si evidenzia: aumento del numero dei globuli bianchi, con presenza di blasti e granulociti senza precursori intermedi ("hiatus leucemico"), diminuzione del numero delle piastrine, anemia per diminuzione del numero dei globuli rossi. Va eseguito un prelievo di midollo osseo che evidenzia: presenza di cellule blastiche (cellule immature) in percentuale superiore al 25% rispetto alle restanti cellule. I blasti possono mostrare caratteristiche delle cellule mieloide (“differenziati”) oppure non mostrare questa differenziazione (“non differenziati”). Ci sono 9 sottogruppi di LMA (M0-M9) distinti secondo il tipo di cellula leucemica, il suo livello di maturazione e il grado di differenziazione. Il sottogruppo determina la scelta di terapia.
Terapia
Viene seguito un protocollo distinto in varie fasi:
Chemioterapia di induzione: vengono somministrati chemioterapici in modo da determinare la scomparsa dei blasti da sangue circolante e ridurre a meno del 5% quelli nel midollo osseo.
Chemioterapia post-remissione: ha lo scopo di mantenere la remissione completa mediante somministrazione di chemioterapici.
Profilassi del Sistema Nervoso Centrale (SNC) per evitare infiltrazione di blasti nel SNC: infusione di chemioterapia direttamente nel liquido cerebrospinale per puntura lombare, radioterapia al cranio.
Trapianto di midollo osseo: per i sottogruppi di LMA che solitamente non rispondono alle terapie standard e in caso di ricaduta dopo la sospensione delle terapie standard
Prognosi
Sopravvivenza globale libera da malattia a 5 anni di pazienti sottoposti a chemioterapia tradizionale: 40-50%. Sopravvivenza globale libera da malattia a 3 anni di pazienti sottoposti a chemioterapia e trapianto di midollo osseo: 55%
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Leucemia mieloide cronica (torna su)
Due forme:
tipo adulto: malattia a decorso cronico, caratterizzata da una crescita, a livello del midollo osseo, di leucociti (globuli bianchi) del gruppo dei granulociti, che esita costantemente in un quadro acuto (crisi blastica);
tipo giovanile: malattia rara, simile alla forma tipo adulto ma con la differenza che nelle cellule non si riscontra una anomalia cromosomica tipica della prima.
Epidemiologia
Leucemia mieloide cronica tipo adulto: 1-2 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età inferiore a 15 anni. Picco di incidenza l'adolescenza.
Leucemia mieloide cronica tipo giovanile: Qualche centinaio di casi in totale. Picco di incidenza sotto i 2 anni di età. Prevalenza nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 2/3 : 1.
Segni clinici
tipo adulto: Malessere generale, astenia, pallore cutaneo, irritabilità, vaghi dolori ossei diffusi, epatosplenomegalia (ingrossamento di milza e fegato), disturbi intestinali, febbre.
tipo giovanile: linfoadenomegalia (ingrossamento diffuso di ghiandole linfatiche), manifestazioni emorragiche, reazione cutanea eritemato-desquamativa, epatosplenomegalia (ingrossamento di milza e fegato), broncospasmo, dispnea (difficoltà respiratoria).
Diagnosi
tipo adulto: All'esame emocromocitometrico si evidenzia: aumento del numero dei globuli bianchi, con scarsa presenza di blasti (meno dell'1%) e precursori dei granulociti, aumento del numero delle piastrine, lieve anemia per diminuzione del numero dei globuli rossi. Va eseguito un prelievo di midollo osseo che evidenzia: presenza di metaplasia granulocitica. Caratteristica di questa forma è la presenza di una anomalia cromosomica denominata cromosoma Philadelphia.
tipo giovanile:
Terapia
tipo adulto: trapianto di midollo osseo da donatore compatibile; in alternativa chemioterapia ed autotrapianto di midollo osseo nei pazienti cromosoma Philadelphia negativi.
tipo giovanile: trapianto di midollo osseo da donatore compatibile.
Prognosi
tipo adulto: sopravvivenza media 30 mesi.
tipo giovanile: sopravvivenza media 9 mesi. Con Trapianto di Midollo Osseo (TMO): sopravvivenza media 55%
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Linfoma di Hodgkin (LH) (torna su)
Tumore delle ghiandole linfatiche (linfonodi) di origine linfoide o monocitico-macrofagica con presenza di cellule caratteristiche: cellule di Reed-Sternberg.
Epidemiologia
3-8 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di bambini di età inferiore a 15 anni. Le linfome, di Hodgkin e Non Hodgkin, costituiscono il 15% delle patologie oncologiche infantili. Picco di incidenza: in adolescenza. Prevalenza nel sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di 1:2. E’ possibile che alcune infezioni stimolano l’insorgenza di questo tumore.
Segni clinici
Linfoadenomegalia (ingrossamento di ghiandole linfatiche) più frequentamente a livello del collo e delle clavicole, con febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, prurito severo. Se sono colpite le ghiandole linfatiche del torace, si possono presentare sintomi di tosse o dispnea (difficoltà respiratoria). Possono essere colpite anche le ghiandole delle ascelle e dell’inguine.
Diagnosi
Deve essere effettuata la biopsia di uno o più linfonodi colpiti.
Terapia
Chemioterapia + radioterapia.
Prognosi
Sopravvivenza globale a 5 anni: 91%
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Linfomi non Hodgkin (LNH) (torna su)
Tumori delle ghiandole linfatiche (linfonodi) costituiti da un gruppo eterogeneo di neoplasie che originano dal tessuto linfatico. Possono essere colpiti linfonodi di testa, collo, gola, torace o addome, e i linfomi sono generalmente classificabili in LNH a cellule B, tipo Burkitt e non-Burkitt, che hanno origine in linfociti Be LNH a cellule T che hanno origine in linfociti T. Ci sono molti sottogruppi.
Epidemiologia
4-10 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di bambini di età inferiore a 15 anni. Picco di incidenza a 7-11 anni. Nell’età 15-19 anni, predomina la forma Linfoma a cellule grandi. Prevalenza nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 3:1.
Segni clinici
Gonfiore indolore di linfonodi colpiti. La sintomatologia varia a seconda del distretto linfonodale interessato:
torace: tosse, febbricola, dispnea ingravescente (difficoltà respiratoria), versamento pleurico (presenza di liquido nella cavità pleurica.
addome: dolori addominali, vomito, presenza di massa addominale.
collo o inguine: presenza di linfonodi ingrossati e duri del diametro superiore a 2-3 cm.
Diagnosi
Deve essere effettuata la biopsia di uno o più linfonodi colpiti; va eseguito inoltre l'aspirato midollare (midollo osseo), per evidenziare eventuale infiltrazione ed occupazione degli spazi midollari (leucemizzazione) e un esame del liquido cerebrospinale per evidenziare eventuale infiltrazione del sistema nervoso centrale; inoltre altri esami strumentali utili per la diagnosi sono: TAC, ecografia, RMN.
Terapia
Chirurgica nelle forme localizzate. Chemioterapia nelle forme più diffuse associata a Radioterapia. Trapianto di midollo nelle forme resistenti alla terapia tradizionale.
Prognosi
Sopravvivenza globale libera da malattia a 5 anni: 72% Sopravvivenza nei linfomi di I-II grado 85-100%.
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Tumori Cerebrali (torna su)
Sono il tumore solido più comune nei bambini e, quindi, la secondo patologia oncologica più comune dopo le leucemie. Sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che colpiscono il sistema nervoso centrale (SNC) formato dal cervello, cervelletto, tronco cerebrale. Vi sono vari tipi istologici (a seconda del tipo di cellula interessata) di cui i più frequenti sono: medulloblastomi (25%), craniofaringiomi (13%), astrocitomi (30%), ependimomi (9%).
A seconda della localizzazione all’interno del cervello, vengono inoltre classificati in: sottotentoriali e sopratentoriali (il tentorio è una formazione che separa il cervello dal cervelletto e tronco cerebrale). (Per motivo della localizzazione, possono essere importanti anche i tumori benigni se sono di dimensioni sufficienti da comprimere un parte importante del cervello richiedendo l’estirpazione, e se la loro estirpazione possa causare danni cerebrali importanti. Questi tumori non sono un problema oncologico, ma neurochirurgico.)
Epidemiologia
20-30 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età inferiore a 15 anni. Costituiscono il17% delle patologie oncologiche pediatriche. Picco di incidenza a 5-10 anni di età. Prevalenza nel sesso maschile. Rappresentano il 22% di tutti i tumori maligni dell'età età pediatrica.
Segni clinici
Vi sono sintomi generali per tutti i tipi e quelli specifici a seconda della sede.
Sintomi generali:
cefalea, vomito "a getto" di solito al mattino, strabismo, diplopia (il bambino riferisce di vedere "doppio"). Nei bambini inferiori a 2 anni di età si ha aumento eccessivo della circonferenza cranica, allargamento della fontanella cranica, posizione degli occhi a "sole calante".
Sintomi in base alla localizzazione:
-Cervelletto: atassia (incoordinazione nei movimenti), nistagmo (movimenti ritmici e involontari degli occhi), rigidità nucale.
-Tronco cerebrale: paralisi progressive multiple e bilaterali a carico dei muscoli del capo, atassia.
-Cervello: paresi e convulsioni.
-Ipofisi: ritardo di crescita progressivo, perdita del visus (percezione visiva).
Diagnosi
Per individuare la localizzazione si esegue la tomografia assiale computerizzata (TAC) e/o la risonanza magnetica nucleare (RMN); inoltre per stabilire il tipo istologico si esegue quando è possibile (secondo la sede) il prelievo bioptico.
Terapia
Neurochirurgia quando possibile; radioterapia e chemioterapia pre-operatoria, per ridurre la massa, e post-operatoria, per distruggere cellule tumorali residue.
Prognosi
La sopravvivenza è correlata alla possibilità di un intervento chirurgico radicale; vi possono essere molti effetti collaterali dovuti al intervento chirurgico e alla radioterapia. La prognosi non è favorevole come, invece, per altre neoplasie pediatriche. Varia secondo il tipo tumorale e alla presenza di eventuali metastasi. La sopravvivenza a 5 anni per tutti i tipi insieme è del 65%.
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Neuroblastoma (NB) (torna su)
Neoplasia maligna che origina dalle cellule primitive della cresta neurale, formazione embrionale precoce che dà origine al midollare delle ghiandole surrenali e i gangli del sistema nervoso simpatico . E’ il tumore più comune in prima infanzia (sotto 1 anno d’età). Costituisce il 97% dei tumori del sistema nervoso simpatico.
Epidemiologia
6-10 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età inferiore a 15 anni. Costituisce il 7-10% di tutti i tumori solidi nei bambini. Picco di incidenza 55% meno di 2 anni di età. 88% dei bambini colpiti hanno meno di 5 anni. Lieve prevalenza nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 1,2:1.
Segni clinici
La sintomatologia varia a seconda della sede interessata.
Localizzazione addominale: dolori addominali, anoressia (perdita di appetito), vomito, presenza di una tumefazione di grosse dimensioni.
Localizzazione toracica: tosse, dispnea (difficoltà respiratoria), disfagia (difficoltà nella deglutizione).
Segni a carattere generale: dolori osteo-articolari, astenia, perdita di peso, pallore, febbre ricorrente.
Diagnosi
Si esegue l'aspirato midollare (midollo osseo) o la biopsia ossea e il dosaggio di due sostanze che si riscontrano in quantità elevata in questa patologia: l'acido vanilmandelico (VMA) e l'acido omovanilico (HVA). Si definiscono i gruppi di rischio (basso, medio, alto) secondo la stadiazione del tumore, l’età del paziente e l’istologia del tumore.
Terapia
La terapia è principalmente chirurgica nelle forme al I-II stadio completamente asportabili; radioterapia nelle forme non completamente asportate; monochemioterapia nelle forme al I stadio o in stadio IVs; polichemioterapia nelle forme al II-IV stadio. Trapianto di midollo.
Prognosi
Il Neuroblastoma a basso e a medio rischio ha una buona prognosi: la sopravvivenza a 5 anni va dal 70 al 90%. A volte va incontro a spontanea regressione. Il Neuroblastoma ad alto rischio è difficile da curare. Il Neuroblastoma ha un diverso comportamento clinico secondo l’età del paziente. Globalmente, la sopravvivenza a 5 anni, secondo l’età alla diagnosi, è: sotto 1 anno – 83%; 1-4 anni – 55%; oltre 5 anni – 40%
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Tumore di Wilms (Nefroblastoma) (torna su)
Neoplasia maligna di origine embrionaria che colpisce il rene. Costituisce il più frequente tumore maligno del tratto genitourinario in età pediatrica. Esistono due forme: una forma ereditaria (1-2% dei casi), che si manifesta bilateralmente, spesso associata ad altre anomalie congenite; una forma sporadica, non ereditaria. La forma ereditaria si manifesta più precocemente.
Epidemiologia
5-7 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età inferiore a 15 anni. Picco di incidenza a 1-5 anni di età. Prevalenza nel sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di 1:2. Rappresenta il 5-10% di tutti i tumori solidi dell'età pediatrica.
Segni clinici
Si apprezza una tumefazione addominale di grosse dimensioni associata a ematuria (emissione di sangue con le urine), ipertensione arteriosa, stipsi, anoressia (perdita dell'appetito), febbre, dolori addominali.
Diagnosi
Va eseguito prelievo bioptico per effettuare la diagnosi istologica. Esistono diversi tipi istologici che hanno prognosi differente:
prognosi favorevole: epiteliale, blastematoso e misto senza anaplasia.
prognosi sfavorevole: epiteliale, blastematoso e misto con anaplasia.
Terapia
Chirurgica: per tumori Stadi I e II con esame istologica favorevole - asportazione di più tumore possibile, con chemioterapia e radioterapia preoperatoria per ridurre le dimensioni del tumore. Per tumori più difficili da curare - nefrectomia (rimozione del rene intero) Per Stadio I, questo può essere sufficiente. Stadi II-IV: dopo l’intervento chirurgico, polichemioterapia, radioterapia ad alti dosi e radioterapia metabolica (MIBG). In alcuni casi: polichemioterapia aggressiva con Trapianto di Midollo Osseo.
Prognosi
Sopravvivenza globale a 5 anni pari al 80%. Stadi I e II: 90%. Stadio III: 80%. Stadio IV: 70% I tumori anaplastici hanno una prognosi infausta (4%).
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Sarcomi dei Tessuti Molle - Rabdomiosarcoma (torna su)
Neoplasie maligne che prendono origine dai tessuti connettivali (muscoli, tendini, tessuno fibroconettivali e vascolari). Rabdomiosarcoma insorge dal tessuto embrionale mesenchimale che dà origine ai muscoli striati. 50% di questi sarcomi sono del tipo Rabdomiosarcoma (RMS). Le altre forme sono rare (fibrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma ed altri). Caratteristica comune, oltre alla provenienza, sono l’infiltrazione diffusa del tessuto circostante e la tendenza alla recidiva locale.
Epidemiologia
6-9 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età inferiore a 15 anni. Dopo i tumori cerebrali e il neuroblastoma, i sarcomi dei tessuti molle rappresentano il tumore solido più frequenti in età pediatrica, costituendo il 7.4%. Il rabdomiosarcoma presenta 4-5 nuovi casi all’anno ogni 1.000.000 soggetti pediatrici. Picco di incidenza: RMS: 2-5 anni. Le forme non-RMS sono rare, con picco nel primo anno di vita e in adolescenza.
Segni clinici
Un nodo o una massa. Quando è nell’area della testa, può provocare un blocco con uno scarico dal naso o dalla gola o, a volte, un occhio gonfio o estruso. Nell’addome provoca dolore e difficoltà nell’andare di corpo. Nella vescica, può provocare ematuria (sangue nelle urine) e difficoltà nell’urinare.
Diagnosi
Biopsia della massa per identificare il tipo istologico del tumore. Per controllare le dimensioni ed eventuali metastasi, e, quindi lo Stadio del tumore, RMI o TAC, radiografia del torace, esami del sangue e biopsia midollo osseo.
Terapia
Chirurgica: è essenziale la risezione completa del tumore, se possibile, con chemioterapia e/o radioterapia pre-operatoria per ridurre le dimensioni della massa. Chemioterapia e radioterapia sull’area del tumore, per curare il tumore se non può essere rimosso o per eliminare residui di cellule tumorali.
Prognosi
Sopravvivenza globale a 5 anni: 71%
Rabdomiosarcoma – 64%.
Fibrosarcoma – 82%
Altri non specificati - 74%.