DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER N° 1 BORSA DI STUDIO PER MEDICI, BIOLOGI O LAUREATI IN MATERIE BIOMEDICHE AFFINI ITALIANI PRESSO LA COLUMBIA UNIVERSITY
Alla FIAGOP
e-mail info@fiagop.it
Al dr. Antonio Iavarone
e-mail ai2102@columbia.edu
Il sottoscritto (cognome e nome) ……………………………………………………………………………….
nato a……………………………… (provincia di ……………………………………….) il ……………………..
residente a………………………………………….(provincia di ………………………………………………..)
con recapito eletto agli effetti del concorso: Città………………………………………………………….. (provincia di ……………………………………….)
via ……………………………………………………………………CAP………………………. numero telefonico ……………………… eventuale numero di fax ed e-mail…………………………………..
Codice Fiscale………………………………………………………………
CHIEDE
Di partecipare al concorso pubblico per l’attribuzione di una borsa di studio biennale per medici, biologi o laureati in materie biomediche affini Italiani per il seguente progetto di ricerca: “Identification and validation of new genetic alterations in pediatric brain tumors”.
Dichiara sotto la propria responsabilità:
1.di essere cittadino italiano;
2.di possedere la laurea in ……………………………………… di averla conseguita in data
3.………………..presso l’Università………………………………………. con la seguente
4.votazione ………………;
5.di possedere i seguenti titoli di specializzazione post laurea attinenti;
6.che non esistono motivi ostativi alla permanenza all’estero;
7.di essere in possesso del pieno godimento dei diritti civili e politici;
8.di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti in corso;
9.di impegnarsi a risiedere a New York per l’intero periodo della borsa di studio;
10.di impegnarsi a presentare, alla fine del periodo di ricerca biennale, i risultati del lavoro svolto e le ricadute di questo lavoro per la cura di tumori e malattie neurologiche in un Convegno Scientifico organizzato da FIAGOP;
11.di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito indicato sulla domanda di ammissione.
Data………………………
(firma)__________________________________
Informativa ai sensi del D.Lgs 30/6/03 n° 196: i dati forniti saranno trattati, in forma cartacea o informatica secondo le disposizioni previste ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art.76 DPR n° 445/00).
Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR n° 445/00).
(firma)__________________________________