MODULO PER LA RICHIESTA DI ADESIONE IN QUALITA' DI :
( ) SOCIO ORDINARIO
( ) VOLONTARIO
( ) SOCIO ORDINARIO E VOLONTARIO
Spett: ALI DI SCORTA onlus
c/o reparto di Neurochirurgia infantile del policlinico Gemelli di ROMA
L.go A. Gemelli 8 - 00168 Roma
Tel / fax 06 3015 6660
e-mail segreteria@alidiscorta.it
www.alidiscorta.it
Il/la sottoscritto/a ………………………………………….,nato/a a…………………………………………..
il …………………………e residente a…………….via…………………………………n……….cap………..
telef……………………..cell………………………..….indirizzo e- mail………………………………………
avendo preso visione dello Statuto e del regolamento ed in particolare condividendo le finalità dell’associazione ,la gratuità delle cariche /prestazioni fornite ( salvo il rimborso delle spese anticipate in nome dell’associazione e preventivamente autorizzate secondo le regole stabilite dal consiglio direttivo), e
dichiarando di assumere comportamenti in linea con gli indirizzi dell’associazione
CHIEDE
Di essere iscritto/a all’associazione ALI DI SCORTA in qualità di ………………………………………….
e comunica le seguenti informazioni utili ai fini della partecipazione all’attività:
-esperienza professionale………………………………………………………………………………………..
-attività attuale……………………………………………………………………………………………………
- tipo di contributo ……………………………………………………………………………………………….
- tempo disponibile per il contributo…………………………………………………………………………….
-altro………………………………………………………………………………………………………………
Distinti saluti
Luogo ……………………data……………….firma……………………………..
Il sottoscritto resta in attesa di un riscontro come previsto dallo Statuto.
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Oggetto: Acquisizione del consenso dell’interessato al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 196/2003
Il sottoscritto/a ……………………….autorizza il trattamento dei dati personali per l’attività della associazione. Data………………… .firma…………………………………..
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VALUTAZIONE DELLA DOMANDA ED EVENTUALE AMMISSIONE
(entro 60 gg se non risposta =respinta)
-Consiglio Direttivo del…………………ha deciso …………………………………………….
indicando il sig. …………………………………………………quale tutor .
NOTE:………………………………………………………………………………………………………