b) acantosi aumento dello strato intermedio; c)
discheratosi, anomalia di formazione cornea che, invece di essere superficiale
(ortocheratotica) come usualmente avviene, si distribuisce a bulbi di cipolla in seno
all'epitelio di rivestimento, andando a costituire le perle cornee; d) papillomatosi,
vegetazioni filiformi della superficie mucosa; e) iperplasia papillare, in cui i gettoni epiteliali
interpapillari si approfondano creando immagini ingannevoli di invasione carcinomatosa
(pseudoepiteliomatosa); f) displasia, proliferazione atipica dell'epitelio di rivestimento; g)
carcinoma in situ; h) carcinoma squamocellulare, tumore epiteliale maligno invasivo con
possibilità di dare metastasi. La leucoplachia è quindi in genere espressione di
aumentato ricambio cellulare dell'epitelio pavimentoso pluristratificato sebbene talora
invece sia il risultato di una ridotta desquamazione dello strato corneo che pertanto resta
in sede ben rappresentato (ipercheratosi ortocheratotica). Per queste ragione
clinicamente è ritenuta, ma non necessariamente, di sospetta natura precancerosa o
cancerosa, ma che, ad ogni buon conto, deve essere obbligatoriamente confermata
dall'esame microscopico. Tale lesione infatti può essere sostenuta da infezioni virali, può
essere assolutamente benigna (LEUCOCHERATOSI), oppure CANCERIZZABILE, cioè
passibile non tassativamente di evoluzione verso il cancro, o PRECANCEROSA,
sicuramente evolutiva verso il carcinoma invasivo se lasciata in sede (carcinoma in situ) o
persino di natura neoplastica.
2° MACULA: zona di mucosa di colore diverso da quello abituale. In genere si ritiene che
la macchia sia < 1cm, mentre la chiazza > 1cm. Queste lesioni possono essere
pigmentate ed eritematose. Le lesioni pigmentate sono dovute alla produzione di
melanina da parte dei melanociti dello strato basale o sottoepiteliale (ad opera dei
melanosomi, trasferita poi per pinocitosi ai melanofori che non possiedono melanosomi),
di pigmento di derivazione ematica (emosiderosi), biliare (itteri), alla presenza di
pigmento esogeno da tatuaggio sottoepiteliale o da pigmentazione della membrana
basale (impregnazione argentica). Le macchie eritematose scompaiono alla
vitropressione e rappresentano un arrossamento circoscritto da flogosi acuta (rubor per
iperemia attiva), come le macchie di Koplic nel corso del morbillo, oppure telengectasie,
malformazioni e tumori vascolari, da petecchie emorragiche, che sono microemorragie <
1cm, o da porpore che sono piccole emorragie > 1cm.
3° VEGETAZIONE: salienza sulla superficie mucosa conseguente a proliferazioni epiteliali
verrocoidi, papillari, condilomatose, carcinomatose, leuoplasiche.
4° POLIPO: rilevatezza solida, circoscritta, di dimensioni variabili, che riguarda il
connettivo sottoepiteliale e talora anche l'epitelio di rivestimento. In questa categoria si
annoverano diverse forme: a) papula, che è una rilevatezza di modeste dimensioni dovuta
ad un infiltrato infiammatorio che riguarda il connettivo talora associato ad iperplasia
epiteliale papillare od acantosica; b) chiazza infiltrata che è una papula di dimensioni >
1cm; c) pomfo, rilievo solido, transitorio, biancastro con alone eritematoso, conseguente
a vasodilatazione ed edema imponente del connettivo da reazione allergica (orticarioide)
che talora sono molto estesi (angioedema), molto pericolosi, persino mortali senza
l'adozione di una adeguata terapia; d) nodulo: rilevatezza solida e circoscritta, di
dimensioni variabili, simile alla papula, ma con flogosi cronica granulomatosa (da corpo
estraneo, specifica, sifilitica, micotica, sarcoidosica, ecc.), da istiocitosi X, tumorale (polipo
fibroepiteliale, fibromi, lipomi, neurinomi ecc., linfomi).
5° LESIONI ACANTOLITICHE: sono caratterizzate da perdita di coesione tra le cellule
epiteliali o tra l'epitelio ed il connettivo sottostante che determina la comparsa di
spaccature, vescicole e bolle. La vescicola è una cavità circoscritta, contenente materiale
liquido, di diametro < 1cm, riscontrabile frequentemente nelle malattie virali ( Herpes,
varicella )mentre la bolla è più grande (> 1cm), può essere intracornea, intraepiteliale
(pemfigo), sottoepiteliale (pemfigoide) da distruzione degli apparati di giunzione
interepiteliali o quelli tra epitelio e membrana basale.
6° PUSTOLA: è un ascessolino intraepiteliale con raccolta di granulociti (pus),
conseguente a suppurazione di vescicole e bolle oppure ad estensione di un processo
infiammatorio accompagnato da edema intracellulare epiteliale (cellule palloniformi),
responsabile della necrosi cellulare, e da edema intercellulare (spongiosi) che causa
distacco delle cellule epiteliali e susseguente loro galleggiamento nel liquido edematoso.
E' patognomonica della psoriasi e della lingua a carta geografica.
7° SOLUZIONE DI CONTINUO: si verifica quando la mucosa è particolarmente fragile con
conseguente perdita di tessuto e cellule, come ad esempio nelle lesioni vescicolo-bollose
o nelle lesioni traumatiche, infiammatorie e neoplastiche maligne. Si ricordano 4 tipi di
lesioni: l'abrasione o erosione, che è una perdita di diversi strati dell'epitelio di
rivestimento, senza danno della membrana basale, e che guarisce con restitutio ad
integrum per rigenerazione dell'epitelio; l'ulcera, che è una lesione che interessa l'epitelio
ed il connettivo sottostante e che guarisce con cicatrice ed atrofia dell'epitelio stesso; la
ragade, che è una fissurazione lineare epitelio-stromale dolorosa, sottile e profonda, da
distrofia della mucosa; la fistola, che è un canale infiammatorio in comunicazione con la
cavità orale o con la superficie esterna.
8° CROSTA: è la raccolta di materiale essudatizio essiccato, che cade quando l'epitelio
sottostante si è completamente rigenerato ed ha saldato i margini della ferita. La crosta
può diventare squamo-crosta quando accanto alla componente crostosa si aggiunge
l'accumulo di masse cornee.
9° CICATRICE: è la riparazione della lesioni mucose che interessano in connettivo
(nodulo, ulcera, ragade).L'epitelio sovrastante la cicatrice è perlaceo ed atrofico, ridotto di
spessore. Talora sono presenti focali fenomeni di iperplasia epiteliale e stromale (fibrosi
sottomucosa). Il connettivo è povero di vasi sanguigni, povero di cellule, povero di
sostanza amorfa e ricco di sostanza formata con fibre collagene jalinizzate.
10° ATROFIA: riduzione dello spessore epiteliale, con appiattimento dello strato basale e
scomparsa delle papille epiteliali interpapillari e con volume cellulare ridotto, riferibile in
genere a fenomeni distrofici (senili, ischemici ecc.).
2 - Lesioni della mucosa orale
Argomenti
* Lesioni elementari:
a) LEUCOPLACHIA; b) MACULA; c) VEGETAZIONE;
d) POLIPO; e) LESIONI ACANTOLITICHE; f) PUSTOLA;
g) SOLUZIONI DI CONTINUO; h) CROSTA;
i) CICATRICE; j) ATROFIA.
* Lesioni superficiali:
a) BIANCHE: pseudopatologie (fissurazioni mediane della lingua; glossite romboidea
mediana; morsicatio; lingua scrotale, a carta geografica, pelosa bianca e nera;
leucoedema; malattia di Fordyce); lesioni non precancerose: ipercheratosi benigna
(pachidermia), leucocheratosi congenita ereditaria (discheratosi intraepiteliale benigna),
stomatite nicotinica, stomatite allergica, stomatite chimica e da ustione; lesioni pre-ecancerose:
lichen planus, moniliasi;.leucoplachia simplex, leucoplachia con discheratosi
(displasia) e verrucosa (OIN I e OIN II), eritroplasia (OIN III), carcinoma in situ (OIN III),
carcinoma squamocellulare, carcinoma verrucoso.
b) VESCICOLO-BOLLOSE, gengivo-stomatite erpetica primaria, lesioni erpetiche
secondarie, herpes zoster, eritema multiforme, gengivite desquamativa, pemfigo,
pemfigoide, epidermolisi bollosa, reazioni allergiche, periadenite mucosa necrotica
ricorrente, herpangina, malattia delle mani, piedi e bocca.
c) PIGMENTATE; lingua nera pelosa, malnutrizione, tatuaggio da amalgama,
intossicazione da metalli pesanti (bismuto, mercurio, piombo, argento), ingestione di
farmaci (tranquillanti e contraccettivi orali), emocromatosi, m.di Addison, sindrome di
Peutz-Jeghers, sindrome di Leger, sindrome postmenopausale (oral discomfort),
melanosi, nevi e melanomi.
d) VEGETANTI, neoplastiformi e tumorali benigne: verruca, condiloma, papilloma,
cherato-acantoma, leucoplachia verrucosa, iperplasia infiammatoria papillare, carcinoma
verrucoso.
* Lesioni profonde:
a) ULCERATIVE: ulcera traumatica, gengivite ulcero-necrotica, stomatite
medicamentosa, lesioni evolute vescicolo-bollose, ulcera aftosa, sifilitica, tubercolare, da
istoplasmosi, da mononucleosi infettiva, malattia di Riga-Fede, granuloma eosinofilo,
linfomi, leucemie, carcinoma squamocellulare.
b) NODULARI: lesioni infiammatorie: pomfo, granulomi e granulomatosi; lesioni
neoplastiformi e tumori dei tessuti molli: epulide, fasciite, fibromatosi, torus (esostosi e
osteoma periferico), fibroma da irritazione, fibroma, fibroma calcifico, fibromixoma, lipoma,
neuroma, neurinoma, tumore a cellule granulose, granuloma piogenico, , granuloma
gravidarum, emangioma, linfangioma, fibrosasarcoma, sarcoma di Kaposi,
rabdomiosarcoma, granuloma eosinofilo, granuloma letale della linea mediana,
granulomatosi di Wegener, linfomi, leucemie, carcinoma squamoso; cisti epiteliali: ranula,
mucocele, cisti gengivale, eruttiva, mucosa, epidermoide, dermoide, branchiale,
linfoepite!iale, cisti del dotto tireoglosso, perla di Epstein.
* Lesioni del cavo orale nelle malattie generalizzate
Avitaminosi, anemie, malattie mieloproliferative, malattie emorragiche, malattie endocrine,
malattie infettive granulomatose, malattie dermatologiche, AIDS.
3.- Patologia delle ghiandole salivari (sialoadenopatie)
Argomenti
* Dischilie (idro-proteo-muco-dischilia). Mucoviscidosi. Sialosi. Infiltrazione adiposa.
Amiloidosi. Sialiti: infettive, ostruttive e non ostruttive. Sialoadeniti granulomatose:
sarcoidosi (s. di Heerfordt), tubercolare, da litiasi.). Sindrome e malattia di Mikulicz.
Sindrome di Sjogren. Cheilite ghiandolare apostematosa.
* Sialometaplasia necrotizzante. Lesione linfoepiteliale benigna (e maligna).
* Tumori epiteliali (benigni, a malignità intermedia, maligni). Adenomi (pleomorfo,
adenolinfoma, adenoma monomorfo). Tumore muco-epidermoide. Tumore a cellule
aciniche. Carcinoma adenoide cistico. Carcinoma ex adenoma pleomorfo.
Adenocarcinoma.
2. LESIONI BIANCHE
I) LESIONI BIANCHE PRECANCEROSE E CARCINOMI ORALI
Cause di trasformazione: ! ~
1) cause chimiche.
Nitrosamine: sono dei cancerogeni che si formano molto rapidamente
nell'organismo a partire da nitrati e nitriti, che sono i conservanti utilizzati
nell`industria della carne. C`é anche una parte di produzione endogena:
provocano tumore gastrointestinale nel 99% degli esperimenti
(soprattutto intestinale perché qui awiene l'assorbimento). ci deve allche
essere una predisposizione genetica. Ledono anche le struttura la. l
sistema nervoso centrale (solo se riescono a passare la barriera emato-encefalica).
Le cefalosporine danno linfomi del sistema nervoso centrale.
Gli idrocarburi policiclici, derivati dal fumo di sigaretta e soprattutto da
quello di sigaro.
2) virus oncogeni.
Herpesvirus, papillomavirus, virus di Epstein-Barr).
)Leucoplachia
E' una lesione bianca. Può essere una lesione cancerosa, cancerizzabile
oppure che non evolverà mai verso il tumore. Se é presente displasia é
sicuramente una lesione precancerosa.
Leucoplachia con displasia: é un carcinoma in situ, tumore che é ancora
localizzato nell` epitelio e che successivamente diverrà invasivo.
La displasia é un disordine cellulare e strutturale di tipo neoplastico; le
cellule epiteliali acquistano delle caratteristiche citologiche anomale
(mitosi, nucleo...) ed inoltre non maturano e si dispongono disordinata-
Smente. Può essere l'evoluzione di una metaplasia. Metaplasia significa
un cambiamento di un tipo di tessuto differenziato in un altro tipo, sol itamente
meno specializzato. É spesso preceduta da iperplasia. In questo
vaso la leucoplachia presenta discheratosi.
La leucoplachia con discheratosi é una lesione precancerosa. Rappresen-
;a il 13% di tutte le lesioni bianche del cavo orale; é più frequente negli
uomini e negli anziani. Colpisce le guance, le labbra ma si trova anche
sul pavimento della bocca, lingua e palato.
MACRO: é una lesione bianca, rilevata o piatta che può essere Elssurata;
allora può erodersi, ulcerarsi ed essere circondata da un alone eritrematoso.
Micro: nello spessore epiteliale ci sono acantosi, ipercheratosi e Pop asla.
Oltre caratteristiche: -
* cellula con nuclei iperoromici, mitosi ed atipie
* perdita di polarità di crescita t
* rapporto nucleo/citoplasma in favore del nucleo
* disposizione disordinata con pleomorfismo e discheratosi
* cellule isolate cheratinizzanti.
sa lesione inizia alla base dell` epitelio:
l/3 inferiore displasia lieve, reversibile OIN I |
>/3 dal basso displasia moderata, reversibile OIN II |
3/3 dell'epitelio displasia grave, irreversibile OIN III
Poi si ha il superamento della membrana basale e una disposizioni
spruzzo (carcinoma microinvasivo). 0`
Evoluzione della leucoplachia in carcinoma: 0
precancerosi OIN Carcinoma
12,4% 3,2% 15,6%
9,6% 8,7% 17,7%
Evoluzione di leucoplachia in carcinoma (Svezia):
Leucoplachia simplex 0%
Leucoplachia Verrucosa 4,7% . .
Leucoplachia Erosiva 28%
Leucoplachia simplex.
II) Leucoplachia verrucosa rilevata.
Leucoplachia con rilevatene sulla mucosa delle labbra, del pavimento
della bocca e del palato. Ha un aspetto villoso; colpisce anche le gengive.
Nel 4,7% dei casi evolve verso il carcinoma verrucoso (che non da metastasi;
colpisce il 5% dei fumatori~e le donne, anziane.
Micro: iperplasia verrucosa che può evolvere verso il carcinoma. ìperplasia
delle papille epiteliali e displasia grave della parte basale e media
dell`epitelio.
Questa forma é nota anche come PVL (proliferative verrucous lesions).
E sospettata una etiologia virale a carico del papilloma virus
(papovavirus).
Carcinoma in sita. ` ^
Displasia grave (OIN E): placche ulcere o erosioni. Quelli del pavimento
della bocca, della lingua e delle labbra sono i più aggressivi. Accertarsi
di aver asportato per bene la lesione ed ampiamente. Anche nelle
sezioni istologiche occorre essere attenti per accertarsi che non sia invasivo.
III) Eritroplachia Queyrat (malattia do Bowen sulla cute).
E' un carcinoma in situ del cavo orale e a livello genitale. Macchie vellutate
eritrematose brillanti con contorni irregolari, possono manifestarsi
noduli,, bolle o macchie bianche su fondo rosso. In alcuni casi ci sono
macchie in parte bianche in parte rosse: leucoplachia mista.
Istologicamente é uguale al carcinoma in situ
Carcinoma a cedute squamose.
Ha frequenza bassa, 6,2% di tutti i carcinomi dell`uomo e 1,9% delle
donne.
MACRO ulcerativo, é la forma più frequente, esofitico e verrucoso
Micro. isole, di cellule squamose atipiche ' ~-
. . ,
I grado: tumore ben differenziato (più del 75% di cellule differenziate)
con cellule atipiche ma simili a quelle dello strato spinoso; é infiltrante
e presenta perle cornee, in disposizione concentrica. La presenza di
perle (discheratosi) significa che alla base vi é una anomalia maturativa
delle cellule cornee che maturano in profondità (sono presenti anche in
notte malattie benigne). se accanto alla proliferazione epiteliale ci sono
le perle allora il tumore é meno maligno.
II grado: (dal 50% al 75%) non ci sono parla, il tumore é meno differenziato
ed é piu' maligno. Ci sono rare aree con tonofilamenti.
III grado: (dal 25% al 50%) le cellule sono molto atipiche (cheratina per
DD con sarcoma).
IV grado: (O - 25%), il più grave di tutti,
Ci sono 3 sedi ad alto rischio, cioè quelle con piu' strutture linfatiche
netastabilizzabili:
* pavimento bocca
* pilastro anteriore e palato molle
* lingua.
I1 carcinoma del labbro é causato dal fumo di sigaro, luce solare o irritazione