Il tumore della prostata consiste in una neoplasia che si origina dalle cellule ghiandolari secretorie. Per tale motivo è definito adeno-carcinoma e la sua evoluzione è influenzata dall’assetto ormonale del paziente. La regione della ghiandola dove più di frequente origina la malattia è la zona periferica della prostata che non ha contatto diretto con le vie urinarie. Questo spiega come mai la sintomatologia sia pressocchè assente negli stadi iniziali e si esacerbi invece solo negli stadi avanzati della malattia allorquando, ad esempio, vengano coinvolti altri organi.
l tumore della prostata è oggi fra le neoplasie più comunemente diagnosticate,costituendo il 20% circa di tutti i tumori di nuova diagnosi. Attualmente è la causa più comune di morte per cancro (circa l’ 11%),avendo ormai superato il carcinoma bronchiale. E’ raramente riscontrato prima dei 40 anni,essendovi un incremento dell’incidenza e della prevalenza con l’aumentare dell’età. Queste affermazioni sono riferibili soltanto al carcinoma clinico,che deve essere distinto dal carcinoma incidentale (diagnosticato in modo casuale in corso di una resezione endoscopica o di una adenomectomia) e dal carcinoma latente o biologico(mirocarcinomi asintomatici diagnosticati istologicamente).Quest’ultimo è un reperto frequentissimo all’indagine autoptica essendo riscontrabile nell’ 80% delle indagini autoptiche dei soggetti con età >80 anni.
Localizzazione e diffusione
Il carcinoma della prostata origina in circa l’80% dei casi dalla zona periferica o caudale della ghiandola,in circa il 20% dalla zona centrale ed il resto dalla zona di transizione. Inizialmente la neoplasia si sviluppa all’interno della ghiandola,mentre le diffusioni per contiguità,linfatica ed ematica sono più tardive. La capsula della ghiandola rappresenta una barriera alla diffusine del tumore ma presenta due punti di debolezza e quindi facilmente in filtrabili a livello della zona dell’apice e dove i dotti eiaculatori penetrano all’interno della ghiandola. Anche il resto della ghiandola può per altro essere infiltrata ed il tumore può diffondere ai tessuti periprostatici,alle vescichette seminali,al collo vescicole,agli ureteri ed all’uretra. L’interessamento del retto,nonostante la stretta vicinanza anatomica,è più tardivo per la presenza dell’aponeurosi di Denonviller. La diffusione linfatica avviene prima a livello dei linfonodi regionali rappresentati dai linfonodi otturatori ipogastrici, presacrali e preischiatici. E’ riconosciuta anche una disseminazione linfatica lungo le guaine perineurali dei nervi dello scavo pelvico. I linfonodi extraregionali sono rappresentati da:iliaci esterni,iliaci comuni,inguinali, periaortici,mediastinici e sovraclaveari. La diffusione per via ematica è generalmente successiva al coinvolgimento linfonodale. Le frequenti metastasi ossee sono localizzate al bacino,alla colonna vertebrale,coste e femore.
Le metastasi viscerali,di solito tardive,interessano polmoni,fegato,surrene,rene e raramente il testicolo.
Istopatologia – Macroscopicamente si presenta di colorito lardaceo,di consistenza duro-elastica,a superficie bernoccoluta. Istologicamente si tratta di un adenocarcinoma a cellule chiare in vario grado di differenziazione. Forme meno frequenti sono rappresentate dal carcinoma a piccoli acini,dal carcinoma endometrioide,dall’adenocarcinoma mucinoso e dai tumori neuroendocrini. I sarcomi sono rarissimi (0.1%) colpiscono principalmente l’infanzia ed i giovani adulti.
Stadiazione – La valutazione del grading è molto importante per valutare l’evolutività del tumore. Nel cancro della prostata la classificazione di Gleason è la più utilizzata. Ci sono diversi sistemi di grading cellulare; il più comune e’ la somma dei punteggi di Gleason. Tale somma varia da un valore minimo di 2 ad un massimo di 10. I valori più bassi (2-4) indicano una malattia poco aggressiva e con progressione più lenta. Un punteggio compreso tra 5 e 7 esprime un aspetto intermedio mentre una somma tra 8 e 10 indica che le cellule tumorali hanno caratteristiche di elevata aggressività. In particolare il valore della somma di Gleason e’ dato dalla somma di due punteggi che identificano le caratteristiche istologiche predominanti nel preparato e quelle piu’ aggressive (a ciascuna caratteristica viene dato un punteggio da 1 a 5 , in cui 1 indica una neplasia poco aggressiva mentre 5 molto aggressiva.
Sintomatologia
La sintomatologia è spesso tardiva. I disturbi menzionali sono sia di tipo irritativo che di tipo ostruttivo sono spesso rapidamente ingravescenti: pollachiuria, stranguria e disuria. Tale corteo sintomatologico è altamente aspecifico essendo tipico di tutte le patologie che portano ad un’ostruzione della bassa via escretrice. Talora il tumore può manifestarsi con i segni della malattia avanzata cioè con: dolori ossei, dolori perineali, insufficienza renal (da ostruzione ureterale), linfedemi degli arti inferiori (da infiltrazione dei linfonodi inguininali), masse linfonodali palpabili.
Diagnosi
La diagnosi del carcinoma prostatico si basa su:
Esplorazione rettale;
Dosaggio del PSA;
Ecotomografia transrettale;
Biopsia.
L’eplorazione rettale rappresenta il primo approccio obbiettivo del paziente con disturbi menzionali riferibili alla prostata. Considerando che il 70/80% dei carcinomi insorgono a livello della regione periferica della ghiandola è chiaro come questi possano essere individuati con questa semplice manovra. L’elevazione sospetta del PSA (vedi anche paragrafo sui markers tumorali) e la presenza di una zona ipoecogena alla ecografia indicano la necessità di eseguire la biopsia prostatica che può essere eseguita per via trans-rettale o trans-perineale.
Il PSA aumenta qualora le strutture ghiandolari vengano danneggiate (tumore prostatico, infezioni, iperplasia prostatica benigna). Circa il 70-80% dei tumori prostatici viene diagnosticato quando la malattia e’ ancora organo confinata (rispetto al solo 20-30% nell’epoca pre-PSA). Il PSA è estremamente sensibile ma poco specifico. Per aumentare la specificità diagnostica ci si può avvalere di parametri quali la velocita’ di crescita annuale del PSA (PSA velocity), la concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare (PSA density), il rapporto del PSA rispetto all’eta’ del paziente ed il dosaggio del PSA libero.
Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA
PSA<=4,0 ng/ml rischio di contrarre il tumore del 5%
PSA compreso tra 4,1 ng/ml 9,9 ng/ml rischio di contrarre il tumore del 25%
PSA >=10 ng/ml rischio di contrarre il tumore del 55%
Terapia chirurgica
Negli stadi iniziali del tumore alla prostata (I e II) e quando le condizioni generali del paziente lo permettono, si può effettuare la terapia chirurgica che consiste nella rimozione radicale della prostata. Questa terapia permette un’ottima prognosi con un tasso di sopravvivenza a 10 anni che si aggira sul 90% anche se a volte può causare complicanze quali disfunzione erettile (circa il 60%) e più raramente incontinenza urinaria (circa il 7%).
Con la prostatectomia radicale (PR) si rimuove in blocco la ghiandola prostatica e le vescicole seminali ed e’ attualmente considerata il “gold standard” per la cura del tumore prostatico localizzato, per le elevate percentuali di guarigione. Sebbene il miglioramento della tecnica chirurgica (ad esempio tecnica “nerve-sparing”) abbia consentito una riduzione delle complicanze postchirurgiche, la loro frequenza e l’impatto sulla qualita’ della vita dei malati, impongono una accurata selezione dei pazienti. In alternativa, alcuni Centri eseguono la PR in laparoscopia con riduzione di degenza, costi ed incidenza delle complicanze. La probabilita’ di sopravvivenza libera da progressione biochimica di malattia (risalita del PSA) dopo prostatectomia radicale per un tumore localizzato e’ a 5, 10, 15 anni pari rispettivamente al 83-94%, 53-91% e 40-57%.
Radioterapia – Anche la radioterapia risulta essere un trattamento efficace, specie negli stadi iniziali del tumore alla prostata. Qualora il tumore risulti localmente avanzato o nei casi di recidive locali è possibile proporla con metodica a fasci esterni. Anche la radioterapia presenta delle complicanze quali deficit dell’erezione (dal 25 al 50% dei casi trattati) e disturbi irritativi delle basse vie urinarie con possibili quadri di “urge incontinence”. La terapia radiante può essere utilizzata con intento radicale nelle neoplasie limitate alla ghiandola. Il volume da trattare e la dose da impiegare sono in rapporto allo stadio della malattia. Questo tipo di radioterapia primaria è una valida alternativa alla chirurgia. Alcuni isotopi beta-emittenti in ragione del loro elevato trofismo osseo hanno dimostrato una efficacia terapeutica nella palliazione del dolore dovuto alle metastasi ossee. L’isotopo più utiliazzato per questo scopo è lo Stronzio-89 con il quale si può ottenere una remissione della sintomatologia dolorosa per 1-5 mesi.
La RT a fasci esterni consente, attraverso radiazioni ad alta energia emesse da un acceleratore lineare, di indurrre la necrosi delle cellule tumorali. Viene eseguita una simulazione di trattamento: e studiati i fasci di irradiazione idonei ad ottenere dosi adeguate ed omogenee sul campo con il maggior rispetto possibile di retto e vescica. L’irradiazione degli organi contigui alla prostata può determinare un aumento della frequenza delle minzioni diurne e notturne (15% di grado severo), bruciore e urgenza minzionale, diarrea e urgenza alla defecazione, sanguinamento rettale (10-15% di grado severo). A lungo termine si possono riscontrare cistiti da raggi con retrazione della vescica, ritenzione cronica urinaria (3%), incontinenza urinaria (2%), deficit erettile (40-70%), proctiti (6%), sanguinamento rettale persistente (<1%), necrosi delle teste femorali (<1%).
La RT puo’ essere eseguita con modalità convenzionale, conformazionale 3D, “intensity modulated” (IMRT).
Brachiterapia temporanea
Con la BT è possibile di somministrare elevate dosi a volumi bersaglio ben definiti, con un limitato coinvolgimento dei tessuti sani limitrofi. Rispetto all’impianto permanente, la sorgente radioattiva viene temporaneamente portata all’interno della ghiandola attraverso dei sottili cateteri. Il paziente viene sottoposto ad una ecografia transrettale, sulla base della quale vengono stabiliti il numero e la posizione dei cateteri attraverso i quali la sorgente radioattiva verrà portata nella prostata. I cateteri vengono quindi infissi con approccio transperineale (tra ano e scroto) sotto guida ecografica, in analgo-sedazione o anestesia loco-regionale. Al termine della procedura di impianto dei cateteri, il paziente viene sottoposto ad una TAC della prostata per definire il piano di trattamento. L’utilizzo di radioisotopi per la Brachiterapia temporanea è attualmente limitato all’Iridio-192 ad alto rateo di dose (high dose rate-HDR).
Terapia Ormonale
Nel caso in cui non sussistano le condizioni generali e/o locali per una terapia chirurgica o radioterapica o la malattia sia ormai sistemica vi è la possibilità di eseguire efficacemente un trattamento ormonale antiandrogenico con farmaci che agiscono sia centralmente (analoghi LHRH) che perifericamente (Ciproterone acetato, Bicalutamide, Flutamide ed altri) inibendo l’azione di stimolo da parte degli androgeni sulle cellule tumorali prostatiche e ritardando così la progressione della malattia. Anche l’ormono-terapia ha degli effetti collaterali importanti quali la drastica diminuzione della libido, la disfunzione erettile e la ginecomastia (aumento di volume della ghiandola mammaria).
Altre terapie
Alcuni Centri stanno valutando strategie terapeutiche alternative: l’obiettivo di tutti questi tentativi e’ di ottenere il controllo oncologico della malattia con una minore invasivita’ e ridotta morbilita’.
Si tratta di tecniche sicuramente interessanti ma delle quali ancora non si conoscono i risultati ne’ a medio ne’ a lungo termine ed e’ pertanto impossibile codificarne la sicurezza e l’efficacia. Al momento si tratta pertanto di protocolli a carattere sperimentale che possono essere proposti solo in casi selezionati: come terapie di salvataggio dopo fallimento delle terapie standard o qualora queste ultime non dovessero essere applicabili. Rientrano in questo gruppo la Crioterapia e la Rita ( termoterapia interstiziale indotta mediante radiofrequenze) che perseguono la distruzione del tessuto tumorale prostatico rispettivamente con il congelamento o l’induzione di un incremento termico.
Fonte :
blogsalute.it