ISCRIZIONE PER ARBITRI IN ETA' MINORENNE
(in caso di candidato di minore età)
ALLA SEZIONE A.I.A. DI
_______________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE A CORSO ARBITRI DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA ARBITRI DELLA F.I.G.C. CON
CONTESTUALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO E DI CERTIFICAZIONI AMMINISTRATIVE DA
PARTE DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTA’
(Art. 46 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________
(cognome nome)
nato a __________________________________________________________ (_________________) il ___________________________
(luogo) ( prov. o stato est.) (data)
residente a __________________________________________________ (_____) in ___________________________________ n. ____
(luogo) (prov.) (indirizzo)
nella sua qualità di esercente la potestà genitoriale di ___________________________________________________________________
(cognome e nome dell’aspirante Arbitro)
con numero di cellulare ___________________________ e-mail ____________________________________________________________
(cellulare dell’aspirante Arbitro) (e-mail dell’aspirante Arbitro)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R.
n.445 del 28/12/2000,
DICHIARA
ai fini della partecipazione del predetto minore al corso per arbitri dell’A.I.A. che lo stesso:
è nato/a __________________________________________ (_______) il ___________________
è residente a_______________________________________ (_______) in _______________________________ n. _____
è cittadino italiano
è cittadino_______________________________________ (se prescritto per i cittadini extracomunitari) in possesso del permesso di
soggiorno n._____________ rilasciato da_______________________ in data______________
ha conseguito il titolo di studio della scuola media inferiore obbligatoria o equipollente
possiede il titolo di studio di ______________________________________________
svolge la seguente attività ________________________________________________
non è stato destinatario di provvedimenti di non rinnovo tessera e disciplinari più gravi della sospensione per oltre sei mesi
non è attualmente tesserato per alcuna società affiliata alla F.I.G.C.
è attualmente tesserato quale calciatore presso la società_________________________, con conseguente applicazione, all’atto del
conseguimento della qualifica di arbitro, della decadenza ex art. 40 N.F.O.I. della F.I.G.C.
ha il seguente numero di codice fiscale ________________________________________________
non è stato dichiarato fallito in proprio o quale socio di società di persone e non ha riportato condanne penali anche non definitive
per delitti dolosi nell’ultimo decennio
non ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di
decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
Dichiara, altresì, di voler sottoscrivere per accettazione il codice etico dell’A.I.A. e di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.
Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti, anche di natura medica, saranno trattati, anche con strumenti informatici, per le finalità
associative e tecniche dell’A.I.A. e di dare, a tal fine, formale consenso al trattamento dei predetti dati.
Si allega copia del documento di identità del dichiarante e del minore.
_________________ il ________________
(luogo) (data) Il dichiarante esercente la potestà _______________________________
(firma)
Con riferimento a quanto sopra esposto manifesto la piena volontà e CHIEDO, pertanto, di poter partecipare al Corso di
qualificazione alla funzione di Arbitro di calcio.
_________________ il ________________ L’aspirante Arbitro _______________________________
(luogo) (data) (firma)
N.B.: Si prega di barrare le singole voci attestanti la posizione del singolo candidato e completare, ove richiesto, le stesse. La mancata crocettatura delle voci attesta la non
sussistenza delle condizioni ivi precisate.