SCREENING PER I TUMORI DEL CAVO ORALE
sabato 01 agosto 2009
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Screening per i tumori del cavo orale
Guida ai servizi clinici di prevenzione
Relazione della US Preventive Services Task Force
Seconda edizione
tratto da: Sistema Nazionale Linee Guida - Istituto Superiore di Sanità
RACCOMANDAZIONE
Sulla scorta dei dati disponibili, non è possibile formulare raccomandazioni a favore o contro lo screening di routine per i tumori del cavo orale da parte dei medici di base per gli individui asintomatici. A tutti i pazienti dovrebbe venire consigliato di non fumare, di non consumare tabacco in alcuna forma e di limitare il consumo di alcool. I medici dovrebbero prestare particolare attenzione alle lesioni precancerose e a qualsiasi segno o sintomo di tumore del cavo orale, in tutti gli individui che consumano tabacco o che assumono regolarmente alcool.
Dimensioni del problema
Il termine “carcinoma orale” comprende un insieme piuttosto vario di tumori che insorgono a livello del cavo orale; tra essi vengono inclusi, solitamente, i carcinomi del labbro, della lingua, della faringe e della cavità orale. Negli Stati Uniti l'incidenza annuale del carcinoma orale è di circa 11 casi ogni 100.000 persone, con un rapporto maschi/femmine superiore a 2:1. Il carcinoma orale è responsabile del 2% delle morti per cancro negli Stati Uniti. Si stima che nel 1995 siano stati diagnosticati 28.000 nuovi casi di carcinoma orale e che 8.400 persone siano morte a causa di questa malattia. Al momento della diagnosi il 53% dei carcinomi orali è già diffuso a livello locoregionale o a distanza. Complessivamente, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è del 52% e oscilla tra il 79% dei pazienti con tumori confinati alla sede di insorgenza e il 19% dei pazienti con tumori metastatici. La storia naturale delle varie forme dei differenti tipi di carcinoma orale può essere molto diversa. I carcinomi del labbro rappresentano l'11% dei nuovi casi di tumore orale, ma causano solo l'1% delle morti totali. I carcinomi della faringe rappresentano invece il 31% dei casi incidenti ma determinano fino al 50% delle morti totali. L'età media alla diagnosi è di 64 anni e il 95% dei tumori insorge dopo i 40 anni. Circa la metà di tutti i casi di carcinoma dell'orofaringe e la maggior parte delle morti ad essi attribuibili si verifica in soggetti di età superiore a 65 anni. Il consumo di tabacco in qualsiasi forma e, in misura minore, un consumo eccessivo di alcool sono i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo di un carcinoma orale. Il rischio aumenta da 6 a 28 volte nei fumatori e circa il 90% dei casi di carcinoma orale negli Stati Uniti è attribuibile al consumo di alcool e tabacco. In alcune aree dell'India e dell'Asia in cui è particolarmente diffusa l'abitudine di masticare tabacco o noce di betel, l'incidenza di carcinoma orale è 3 volte più elevata che negli Stati Uniti. In molte regioni dell'India il carcinoma orale è responsabile del 40% di tutte le morti per cancro nel sesso femminile. Altri fattori di rischio per il carcinoma orale sono: l'esposizione professionale a cancerogeni, l'esposizione alla radiazione solare (per il carcinoma del labbro) e la presenza di lesioni precancerose, come leucoplachia o eritroplachia. A seconda del grado di atipia istologica, fino al 18% dei casi di leucoplachia può trasformarsi in un carcinoma invasivo dopo un follow up a lungo termine. I pazienti con infezione da HIV presentano un rischio superiore alla norma di sviluppare tumori orali, soprattutto sarcomi di Kaposi e linfomi non-Hodgkin.
Accuratezza dei test di screening
Il principale test di screening per il carcinoma dell'orofaringe in soggetti asintomatici è costituito da ispezione e palpazione del cavo orale. Gli studi sull'argomento indicano che molti tumori insorgono a livello del pavimento della bocca, del palato molle e delle regioni ventrali e laterali della lingua, tutte sedi anatomiche che potrebbero risultare inaccessibili ad un normale esame ispettivo di routine. La tecnica d'esame consigliata, pertanto, prevede un'ispezione accurata della cavità orale e delle regioni extra-orali per mezzo di uno specchietto da dentista e raccomanda di afferrare e spostare la lingua con una garza per consentire la visualizzazione di aree di mucosa difficili da osservare. L'esame include anche una palpazione manuale del cavo orale con uso di guanti alla ricerca di masse sospette. E' stata pubblicata una descrizione completa delle tecniche d'esame consigliate. Poche, tuttavia, sono le informazioni sulla sensibilità di questa procedura nella diagnosi del carcinoma orale o sulla frequenza dei falsi positivi nei casi in cui viene identificata una lesione sospetta. Non sono state valutate neppure l'accuratezza diagnostica e il valore predittivo dell'ispezione rapida del cavo orale, più tipica di una normale visita di routine dal medico di base. Studi condotti in India e Sri Lanka hanno dimostrato che anche operatori sanitari di base, non medici ma sottoposti ad un breve corso sullo screening per il carcinoma orale, sono in grado di identificare sia tumori che lesioni precancerose. Metha ha riscontrato che l'esame da parte di operatori sanitari di base possiede una sensibilità del 59% ed una specificità del 98% nella selezione corretta dei casi da inviare ai dentisti. In questi studi, tuttavia, non vengono riportate informazioni sugli effetti dello screening; non è chiaro, inoltre, come questi risultati possano venire generalizzati ad una popolazione come quella degli Stati Uniti, in cui la prevalenza della malattia è molto più bassa. Alcuni studi suggeriscono che l'efficacia dei dentisti nell'eseguire un esame completo del cavo orale e nell'identificare i carcinomi orali in fase iniziale è superiore a quella dei medici. Negli Stati Uniti, tuttavia, gli anziani, cioè gli individui con il rischio più elevato di carcinoma orale, si recano raramente dal dentista; le loro visite dal medico di base, invece, sono più frequenti. Nessuno studio ha valutato la sensibilità e la specificità di uno screening per il carcinoma orale eseguito da dentisti. Alcuni autori hanno proposto anche forme di screening alternative, come sciacqui a base di cloruro di tolonio per colorare le lesioni sospette, ma sono necessari ulteriori studi per valutare l'accuratezza e il grado di accettabilità di queste tecniche prima di poter prendere in considerazione un loro uso di routine nella popolazione generale.
Efficacia della diagnosi precoce
Non esistono studi controllati che abbiano valutato gli effetti dello screening per il carcinoma orale sulla prognosi clinica. Esistono prove ben documentate che dimostrano che i pazienti con tumori in fase iniziale hanno una prognosi migliore di quelli con tumori diagnosticati in stadio avanzato. Questi dati di tipo osservazionale, tuttavia, non sono sufficienti per dimostrare che lo screening e la diagnosi precoce migliorino la prognosi dei pazienti a causa del possibile effetto di fenomeni quali l'anticipo della diagnosi (lead-time bias) e la variabilità della durata della fase preclinica (length time bias). Alcuni autori hanno sollevato dubbi sulla reale efficacia della diagnosi precoce nel migliorare la prognosi dei pazienti. Condurre studi clinici prospettici per valutare l'efficacia dello screening per il carcinoma orale risulta costoso e difficilmente praticabile nella popolazione generale, ma potrebbe rivelarsi possibile in popolazioni ad alto rischio, in cui l'incidenza del tumore è nettamente superiore. Molti studi si sono concentrati sul trattamento dei casi di leucoplachia orale, una lesione precancerosa, come metodo per la prevenzione del carcinoma orale. Numerosi studi clinici di chemioprevenzione, controllati con placebo e randomizzati, hanno valutato l'effetto di una terapia ad alte dosi a base di isotretinoina (acido 13-cis-retinoico) nel trattamento primario della leucoplachia e nella prevenzione di secondi tumori in pazienti già sottoposti a trattamento per carcinoma orale. Questi studi hanno dimostrato che l'isotretinoina è particolarmente efficace nel promuovere la remissione della leucoplachia e nel prevenire l'insorgenza di secondi tumori a livello del cavo orale. La leucoplachia, tuttavia, ha recidivato nella maggior parte dei pazienti a distanza di 3-6 mesi dall'interruzione del trattamento e la terapia ha avuto una tossicità elevata (con effetti indesiderati di lieve o moderata entità nel 79% dei casi). Uno studio ha valutato gli effetti di una terapia di mantenimento a fasi alterne, che prevedeva un'induzione di remissione della leucoplachia mediante isotretinoina, seguita da terapie di mantenimento alternate; esso ha dimostrato che l'isotretinoina a basse dosi era più efficace del beta-carotene nel mantenere la remissione e aveva meno effetti indesiderati della terapia ad alte dosi. La terapia con isotretinoina a basse dosi, infatti, ha causato tossicità grave nel 12% e tossicità moderata nel 42% dei partecipanti allo studio, con effetti collaterali quali secchezza della cute, cheilite e congiuntivite.Da studi clinici non controllati risulta che l'assunzione di betacarotene è in grado di ridurre in modo variabile l'incidenza di leucoplachia e displasia delle mucose (in alcuni casi la riduzione d'incidenza ha raggiunto il 71%); nonostante ciò in uno studio clinico randomizzato la maggior parte dei pazienti è andata comunque incontro a progressione delle lesioni. Gli effetti indesiderati del trattamento con betacarotene sono di norma trascurabili; in uno studio da poco concluso in Finlandia, tuttavia, i fumatori anziani di sesso maschile che hanno assunto betacarotene per 5-8 anni hanno avuto un'incidenza di carcinoma polmonare ed una mortalità lievemente più elevate rispetto ai controlli. È attualmente in corso di valutazione l'utilizzo di altre sostanze (per esempio vitamina E) e di terapie combinate.
Raccomandazioni da parte di altri gruppi
L'American Cancer Society raccomanda un check up per patologie tumorali comprendente l'esame obiettivo del cavo orale da effettuarsi ogni 3 anni per le persone con più di 20 anni e ogni anno per le persone con più di 40 anni. La Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ritiene che non vi siano evidenze sufficienti per includere od escludere lo screening della popolazione generale per il carcinoma orale nelle visite di routine; tuttavia, ritiene appropriato consigliare l'esame del cavo orale eseguito da un medico o da un dentista per tutti i soggetti di età superiore a 60 anni che abbiano fattori di rischio per il carcinoma orale (per esempio fumatori o persone dedite regolarmente al consumo di alcool). Benché i National Institutes of Health abbiano smesso di emanare linee guida specifiche per lo screening del carcinoma orale, sia il National Cancer Institute che il National Institute of Dental Research promuovono campagne a favore della diagnosi precoce del carcinoma orale nel corso delle normali visite dentistiche di routine.
Discussione
Gli interventi di prevenzione primaria, come le campagne educative volte a informare i pazienti degli effetti nocivi del consumo di alcool e tabacco, potrebbero avere un impatto superiore a quello dei programmi di diagnosi precoce sulla morbilità e sulla mortalità per carcinoma orale. Esistono prove ben documentate del fatto che il consumo di tabacco e l'eccessivo consumo di alcool rappresentino due fattori di rischio indipendenti, che possono agire in modo sinergico nel predisporre al carcinoma orale. Più del 90% delle morti per carcinoma dell'orofaringe sono associate al fumo di sigaretta. Oltre che al fumo e all'alcool, il carcinoma orale è associato anche all'abitudine di fiutare o masticare tabacco. Il carcinoma orale è un tumore piuttosto raro negli Stati Uniti. Anche tra le persone ad alto rischio, come i fumatori, il carcinoma orale è responsabile solo di una piccola parte delle morti (inferiore al 2%). I test di screening attualmente disponibili per questa forma di tumore si limitano all'esame obiettivo del cavo orale, un test di cui non sono stati accertati sensibilità, specificità e valore predittivo positivo. Nonostante vi sia una stretta associazione tra stadio del tumore alla diagnosi e sopravvivenza, solo pochi studi controllati si sono proposti di valutare se lo screening di routine presso i medici di base sia in grado di ottenere una diagnosi precoce o una riduzione della mortalità. Considerati gli elevati tassi di morbilità e mortalità associati a un carcinoma orale in stadio avanzato e le terapie necessarie, i medici possono includere un attento esame del cavo orale nei pazienti asintomatici ad elevato rischio di tumore (cfr. Indicazioni cliniche); a tutt'oggi, tuttavia, mancano evidenze dirette dell'efficacia dello screening in qualsiasi sottogruppo di pazienti. Si ritiene appropriato, inoltre, invitare i pazienti a sottoporsi regolarmente a visita dentistica, nel corso della quale si può condurre un esame completo del cavo orale con più agio e minori difficoltà
INDICAZIONI CLINICHE
Sulla scorta dei dati attualmente disponibili, non è possibile formulare raccomandazioni a favore o contro lo screening di routine per i tumori del cavo orale effettuato dai medici di base in soggetti asintomatici (raccomandazione “C”). Benché non esistano prove dirette di un suo effettivo beneficio, si lascia alla discrezione dei medici la decisione di sottoporre periodicamente a esame obiettivo del cavo orale per la ricerca di lesioni precancerose o neoplastiche i soggetti che fumano o masticano tabacco (o che lo hanno fatto in precedenza), le persone anziane dedite al consumo regolare di alcool e chiunque si presenti spontaneamente con lesioni o sintomi sospetti. Tutti i pazienti, specialmente quelli a rischio elevato di tumore, dovrebbero essere invitati a sottoporsi regolarmente a una visita dentistica completa. A tutti i pazienti adulti e adolescenti andrebbe chiesto di specificare se e in che modo consumano tabacco e alcool. Tutte le persone dedite al fumo di sigaretta, sigaro o pipa, nonché quelle che hanno l'abitudine di fiutare o masticare tabacco o dedite a consumo eccessivo di alcool devono essere adeguatamente informate e consigliate dal medico. Ai soggetti che si espongono in modo prolungato alla luce solare andrebbe raccomandato di prendere precauzioni per proteggere labbra e cute dall'effetto nocivo delle radiazioni ultraviolette quando si trovano all'aperto.
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Attenzione: Oralmax.it propone contenuti a solo scopo informativo e che in nessun caso possono costituire la prescrizione di un trattamento o sostituire la visita specialistica o il rapporto diretto con il proprio medico curante.
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